Сердечный выброс

Если в ходе вмешательства на первом тазобед­ренном суставе ЛСС увеличивается выше нормы (300 дин х сек х см^-5), то операцию на втором сус­таве следует отложить, проведя ее спустя некото­рое время.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава может быть причиной значительной крово-потери, особенно если проводится повторно после неудавшейся первой операции. Объем кровопотери зависит от многих факторов, включая опыт и навы­ки хирурга, методику операции и тип протеза. Управляемая гипотония (см. Случай из практики, глава 13) позволяет уменьшить интраоперацион-ную кровопотерю. В ряде исследований показано, что при использовании регионарной анестезии (спинномозговой и эпидуральной) кровопотеря меньше, чем при общей, несмотря на одинаковое интраоперационное среднее АД. Возможное объяс­нение этого феномена состоит в различной вазоди-латации вен и артерий под воздействием местных анестетиков. Обеспечивая сухую поверхность кос­ти, управляемая гипотония также улучшает сцеп­ление протеза с цементом и уменьшает продолжи­тельность операции. Почти всем больным требует­ся переливание препаратов крови, поэтому целесообразно использовать такие методики, как аутологичная трансфузия (путем заблаговремен­ной заготовки аутокрови), а также интраопераци­онное сбережение крови и реинфузия (глава 29). Высокие дозы апротинина, являющегося ингиби­тором фибринолиза, могут уменьшить интраопера-ционную кровопотерю. Апротинин относительно часто вызывает иммунологическую сенсибилиза­цию, поэтому обычно его резервируют для больных с высоким риском кровотечения (например, при коагулопатии).

ТГВ и ТЭЛА являются распространенной при­чиной серьезных осложнений и летальности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Как уже говорилось выше, регионарная ане­стезия снижает риск ТГВ и ТЭЛА. Другие подходы к снижению риска этих осложнений состоят в ис­пользовании приборов для перемежающейся пнев­матической компрессии ног и профилактическом применении низких доз антикоагулянтов. Широко обсуждается вопрос, является ли применение низ­ких доз антикоагулянтов противопоказанием к спинномозговой и эпидуральной анестезии. Об­щепринято, что использование антикоагулянтов в высокой дозе pi фибринолитиков (например, уро-киназы) является противопоказанием для эпиду­ральной пункции ввиду неприемлемо высокого риска эпидуральной гематомы. С другой стороны, не существует единого мнения относительно того, насколько высок риск осложнений эпидуральной пункции у больных, получающих низкие дозы ан­тикоагулянтов или антиагреганты (например, ас­пирин, нестероидные противовоспалительные средства). Основная проблема заключается в том, что регионарная анестезия маскирует признаки на­растающей эпидуральной гематомы и сдавления спинного мозга (боль в спине, слабость в ногах), что затрудняет своевременную диагностику и лечение осложнения.