Паравертебральная торакальная блокада

А. Показания. Паравертебральная торакальная блокада — это межреберная блокада, выполняемая рядом с задней срединной линией. Она показана для устранения чувствительности кожи на спине, а также для анестезии дерматомов верхних груд­ных сегментов, где лопатка и плечо препятствуют выполнению классической межреберной блокады.

Б. Анатомия. См. межреберную блокаду. Меж­реберный нерв выходит из межпозвоночного от­верстия под поперечным отростком позвонка.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-30) Больной лежит на животе. Используют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера, снабжен­ную передвижной бусиной-ограничителем. Остис­тый отросток вышележащего позвонка обычно соответствует уровню поперечного отростка ниже­лежащего позвонка (из-под которого выходит нерв, подлежащий блокаде). Раствором местного анесте­тика инфильтрируют кожу на 4 см латеральнее остистого отростка. Вводят иглу до контакта с по­перечным отростком. Передвижную бусину-огра­ничитель на игле смещают до кожи, определяя глубину расположения поперечного отростка. Иглу извлекают в подкожную клетчатку и снова вводят до ограничителя, изменив направление и пытаясь пройти под нижним краем поперечного отростка. Почувствовав через иглу контакт с нижним краем поперечного отростка, бусину-ограничитель сме­щают к павильону еще на 2 см, и иглу проводят на это расстояние; при этом обычно возникают парес­тезии. В точку, где появились парестезии (или на расстоянии этих дополнительных 2 см), вводят 5 мл раствора анестетика. Нельзя вводить иглу глуб­же или повторять введение иглы несколько раз, пы­таясь вызвать парестезии, потому что эти мани­пуляции резко увеличивают риск пневмоторакса. Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады является пневмоторакс, риск развития которого определяет­ся числом блокированных нервов и квалификацией анестезиолога. Появление воздуха при аспирацион-ной пробе — показание к рентгенографии грудной клетки. Применение паравертебральной блокады у амбулаторных больных вряд ли оправдано из-за риска отсроченного развития пневмоторакса. К другим осложнениям относятся внутрисосудис-тое введение анестетика и несостоявшаяся блокада.