Протоколов проверки знаний правил эксплуатации и правил электробезопасности

Акт составлен в
ются:
экз № 1 -----------------

экз. № 2-----------------

экз. N° 3-----------------

экз. № 4----------------,-

экз. № 5--------- . —

экземплярах, из которых направля-

(воинская часть)

Председатель комиссии

(должность, воинское звание, подпись, фамилия)

Члены комиссии:

(должность, воинское звание,

подпись, фамилия)

(должность, воинское звание,

подпись, фамилия)

Представитель

(организация, № и дата документа о полномочиях

на участие в приеме, должность, подпись, фамилия) Фактически поступившие материальные средства, перечислен­ные в акте, на ответственное хранение принял

(ДОЛЖНОСТЬ,

воинское звание, подпись, фамилия)
--------------- 19----- г.

Начат «------- >-

О^нчен *------ *-

.19—г..19—г.

«УТВЕРЖДАЮ» Командир войсковой части

Окончание приложения 4

				Оценка
	Воинское звание
в ~е £	Фамилия, имя, отчество и но­мер удостовере­ния на право эксплуатации	Должность и стаж ра­боты	S1 я., е 6 SS ™я§ га я * c3tr «	правила экс плуатации	правила электр о безо­пасности	Заключение комиссии	Подпись проверяе­мого
	i						-

Председатель комиссии

(должность,

(номер)

воинское звание, подпись, фамилия)

(воинское звание, подпись, фамилия)

Члены комиссии:

(должность,

воинское звание, подпись

ПРИЛОЖЕНИЕ К п. 4.4.6

Стр.!

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ СССР

УДОСТОВЕРЕНИЕ