Взрывопожароопасных объектах

1.Структурное подразделение, где проводятся огневые работы (цех, производство, ус­танов­ка)___________________________________________________________________

2.Место проведения работ____________________________________________________

(отделение, участок, аппарат, коммуникация)

3.Содержание выполняемых работ_____________________________________________

4.Ответственный за подготовительные работы___________________________________

(должность, Ф.И.О., дата)

5.Ответственный за проведение огневых работ___________________________________

(должность, Ф.И.О., дата)

6.Планируемое время проведения работ: начало _________ время ______________ дата

окончание ___________ время ________________ дата

7.Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подго­товке объекта к огневым работам, при проведении, средства коллективной и индиви­дуальной защиты, режим работы: а) при подготовительных работах_________________________

б) при проведении огневых работ______________________________________________

8.Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы, или ли­цо его замещающее________________________________________________________

(подпись)

9.Состав бригады исполнителей (при большом числе исполнителей ее состав и тре­буемые сведения приводятся в прилагаемом списке сотметкой об этом в настоящем пункте)

№№ нп	Ф.И.О. членов бригады	Выполня­емые функции	Квалифи­кация	С условиями рабо­ты ознакомлен, ин­структаж получил	Инструктаж провел, долж­ность, Ф.И.О., подпись
				подпись	дата
1.
2.
10.Результат анализа воздушной среды(Заполняет лаборант ГВС)
Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Результаты анализа воздуха	Подпись лица, проводившего анализ

11.Организационные и технические меры безопасности при подготовке объекта к про­ведению огневых работ согласно п.7 наряда-допуска выполне­ны_____________________

Ответственный за подготовительные работы______________________________________

(фамилия, подпись, дата, время)

Ответственный за проведение огневых работ______________________________________

(фамилия, подпись, дата, время)

12.Производство огневых работ разрешаю________________________________________

(дата, подпись руковод. подразд., где должны провод. огн. раб., или лица, его замещающ.)

13.Согласовано:-с пожарной службой____________________________________________

(Ф.И.О. представителя пожарной службы, подпись, дата)

-со службами: ГСС, техники безопасности и др.(по необходимости)________________

(название службы, Ф.И.О. представителя, подпись, дата)

-с взаимосвязанными цехами, участками (при необходимости) _____________________

(цех, участок, Ф.И.О. руководителя, подпись, дата)

14.Срок действия наряда-допуска продлен.

Дата и вре­мя проведе­ния работ	Результат анализа воз­душной среды	Возможность производства работ подтверждаю
Отв. за подго­товку работ	Ответств. за прове- ч дение работ	Представитель пожарной службы	Руководитель подразделения, где проводятся огневые рабо­ты

15.Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инстру­мент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт.

_____________________________________________________________________________

(ответственный за проведение работ, подпись, дата, время)

_____________________________________________________________________________

(начальник смены, Ф.И.О. подпись, дата, время)