Заживление ран

Вторым элементом раневого процесса является заживление раны. Заживление ран – это процесс репаративной регенерации поврежденной ткани.

Репаративная регенерация обеспечивает восстановление тканей, утраченных в результате внешних воздействий, в отличие от физиологической регенерации, которая осуществляет самообновление, восстановление тканей при естественной их утрате. Основу репаративной регенерации составляют физиологические процессы, определяющие способность тканей к восстановлению.

Процесс заживления раны характеризуется постепенным уменьшением воспалительно-дегенеративных и экссудативных процессов и нарастанием пролиферации и реорганизации. В течении раневого процесса выделяют фазы. В настоящее время используется классификация фаз заживления ран, предложенная М. И. Кузиным (1977 г.). Согласно этой классификации течение раневого процесса делят на следующие фазы: I - фаза воспаления, состоящая из двух последовательных периодов - периода сосудистых изменений и периода очищения раны; II - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III - фаза реорганизации рубца и эпителизации.

I - фаза воспаления Продолжительность этой фазы определяется рядом факторов (объемом повреждения, степенью инфицированности, реактивностью организма) и составляет в среднем 3-4 суток. Первая фаза раневого процесса начинается сразу же после травмы, а заканчивается расплавлением некротизированных тканей, их удалением и очищением раны. В течение этой фазы преобладают воспалительные явления. В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей

Период сосудистых изменений.

Непосредственной реакцией на травму является спазм сосудов в области раневого дефекта, который сменяется их паралитическим расширением. Повышается проницаемость сосудистой стенки. Следствием вышеуказанных изменений является замедление и прекращение кровотока (стаз), нарастание отека тканей. Под действием биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин) развивается стойкая вазодилятация и повышается проницаемость сосудистой стенки. В результате создаются дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. Капилляры и венулы тромбируются. Вследствие нарушений микроциркуляции в ране, развивается тканевая гипоксия, первичный, а затем и вторичный тканевой ацидоз. Нарушения микроциркуляции приводят к развитию внесосудистых изменений: экссудации плазмы и лимфы, выходом в ткани форменных элементов крови. Развивающийся отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, создают условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей.

Повышение проницаемости стенки сосудов сопровождается выходом в ткани не только жидкой части крови, но и форменных элементов. Сначала в экссудате преобладают лейкоциты, позже лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты осуществляют фагоцитоз микроорганизмов, продуктов их распада, некротических тканей. Лейкоциты также осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. Уже в течение первых суток лейкоциты формируют вокруг зоны некроза и зоны расположения микроорганизмов лейкоцитарный вал, играющий роль демаркационной зоны между здоровыми тканями и насыщенной микрофлорой зоной некроза. По мере выполнения своих основных функций нейтрофильные лейкоциты распадаются или фагоцитируются макрофагами. Основными функциями макрофагов является выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Последние реализуются также благодаря лимфоцитам.

Следует отметить, что, несмотря на выделение периодов, сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой и зачастую идут параллельно.

Микрофлора также играет существенную роль в первую фазу раневого процесса. Микроорганизмы, способствуют очищению раневого дефекта от нежизнеспособных тканей.

Таким образом, в первой фазе раневого процесса основные усилия защитных сил организма направлены на очищение раны от разрушенных тканей и образовавшихся токсичных продуктов.

В I фазе раневого процесса внешний вид раны определяется проявлением воспаления. Отмечается гиперемия и отек кожи в окружности раны, инфильтрация ее стенок, болезненность при пальпации зоны раны. На стенках раны имеются участки некротизированных тканей, плотные фибринозные наложения. В ране содержится раневой экссудат.

При не осложненном течении первая фаза завершается к 5-6 суткам. К этому времени воспалительные реакций в основном купируются и наступает следующая фаза заживления раны.

II - фаза регенерации, образование и созревание грануляционной ткани.

Фаза регенерации начинается с 3-4-х и длится до 6 -14 суток от момента травмы. В этот период явления воспаления постепенно исчезают и сменяются процессами пролифирации. В ране развивается грануляционная ткань, которая постепенно заполняет раневой дефект. Четких границ перехода между первой и второй фазами нет. На фоне продолжающегося активного воспалительного процесса, очищения раны от нежизнеспособных тканей начинается развитие грануляционной ткани.

В первой фазе раневого процесса вместе с плазмой в зону повреждения попадает фибриноген, который в виде фибрина осаждается на раневой поверхности, отграничивая здоровые ткани от поврежденных. В дальнейшем он подвергается местному фибринолизу, что приводит к деблокированию лимфатических щелей и сосудов, способствует исчезновению воспалительного отека. Фибрин, осажденный на раневой поверхности, и в дальнейшем подвергшийся фибринолизу, замещается вновь образованными коллагеновыми волокнами, а также капиллярами. В это время в ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Основную роль в этом процессе играют фибробласты и эндотелий капилляров. В тканях и экссудате значительно уменьшается количество нейтрофильных лейкоцитов и в область раны мигрируют фибробласты, число которых прогрессивно увеличивается и они быстро становятся основными клетками грануляционной ткани. Фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Основная роль фибробластов - образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца. Основная масса коллагена образуется в фазе регенерации. Синтез коллагена происходит в рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Молекулы коллагена, синтезированные фибробластами в основном веществе, образуют первичные фибриллы. Другая важная роль фибробластов - синтез мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др.). Они составляют основу межуточного вещества, соединительной ткани. Полисахариды, окружая молекулы коллагена, участвуют в окончательном формировании коллагеновых нитей, способствуя стабилизации и цементированию волокнистых структур. Цитоплазма фибробластов и макрофагов содержит большое количество нуклеопротеидов, являющихся пластическим и энергетическим материалом, необходимым для регенерации. В синтезе мукополисахаридов принимают участие и тучные клетки, число которых увеличивается к 3-5-му дню и достигает максимума к 5-7-му дню. Тучные клетки продуцируют также биологически активные вещества: серотонин, гистамин, гепарин. В обменных процессах в период формирования грануляционной ткани принимают активное участие плазматические клетки и гигантские многоядерные клетки.

Вторым наиважнейшим элементом формирования грануляционной ткани является, реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов в области раны. Этот процесс способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Образование новых кровеносных сосудов может происходить путем почкования старых сосудов (первый тип новообразования сосудов), а также непосредственно в ткани без связи с предшествующими сосудами (второй тип новообразования). При втором типе новообразования сосудов происходит следующим образом. Среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие клетки получают признаки эндотелия. Воздействие гемодинамических факторов (давление крови, пульсация) упорядочивает направление растущих сосудов из глубины на поверхность. Выйдя на поверхность, капилляр, образуя крутой изгиб, вновь погружается в глубь ткани. Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, которые секретируют биологически активные вещества и способствуют пролиферации капилляров. Места изгибов капилляров имеют вид небольших зернышек, которые усеивают поверхность незрелой соединительной ткани, называемой грануляционной тканью (от granulum - зерно). Из клеточных элементов в грануляционной ткани имеются нейтрофилы, макрофаги, располагающиеся в поверхностных слоях, и фибробласты, находящиеся в глубине ткани. Встречаются также гистиоциты. Основное вещество грануляционной ткани представлено сетью волоконец, расположенных между вертикально ориентированными сосудами.

При дальнейшем развитии грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон размещаются аргирофильные волокна; максимальное количество которых отмечается на высоте развития грануляций. Одновременно с синтезом коллагена в грануляционной ткани происходит образование эластических волокон в эластобластах - клетках, имеющих вид типичных фибробластов. Они образуют широкопетлистую сеть среди нитей коллагена и капилляров. Таким образом, формируется грануляционная ткань. Вначале она образует отдельные островки на дне раны, а затем выполняет весь раневой дефицит

Грануляционная ткань выглядит как сочная ярко-красная масса с неровной зернистой поверхностью и содержит капилляры, мелкие кровеносные сосуды, различные клеточные элементы, быстро растёт и обильно кровоточит при незначительном повреждении. Поверхность грануляций покрыта гнойно-некротическими массами, являющимися продуктом дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грануляций.

Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран. В норме в организме этой ткани нет.