Конечный уровень подготовки. 1. Определение понятия «острый» и «ложный острый живот»

6.1. Студент должен знать:

1. Определение понятия «острый» и «ложный острый живот».

2. Классификацию причин синдрома «ложного острого живота».

3. Основные формы хирургических осложнений инфекционных заболеваний.

4. Клинические синдромы, присущие явлениям «острого живота» при инфекционной патологии. Основные клинические симптомы острых хирургических заболеваний.
5. Обязательные исследования у больного с инфекционной патологией и синдромом «острого живота» в стационаре.

6. Алгоритм диагностики синдрома «острого живота» при инфекционной патологии.

7. Дифференциальную диагностику «острого живота» и псевдоабдоминального

синдрома при инфекционных заболеваниях.

8. Врачебную тактику при «остром животе» на фоне инфекционной патологии на догоспитальном этапе.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Среди заболеваний органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных термином «острый живот» - все они угрожают жизни пациента в случае несвоевременного лечения. Нужно помнить, что в повседневной работе рекомендуют придерживаться посиндромного подхода к диагностике и лечению хирургических заболеваний, что предусматривает выделение ведущего синдрома (синдромов), определяющего клинические особенности заболевания и характеризующих его клинических проявлений.

Ошибки в диагностике острых кишечных инфекций и других заболеваний, которые протекают со схожей клинической симптоматикой, особенно в начале, условно можно разделить на три группы. К первой группе стоит отнести случаи, когда больным с острой хирургической и акушерско-гинекологической патологией устанавливают ошибочный диагноз острая кишечная инфекция (ОКИ). Этот вариант диагностических ошибок очень опасен, потому что приводит к госпитализации больных в инфекционные стационары и промедлению с хирургическим или другим этиотропным лечением и сопровождается ростом летальности и осложнений, увеличением длительности стационарного лечения.

Вторая группа ошибок включает случаи, когда лица с ошибочным диагнозом направляются в соответствующие стационары, что может привести к заражению контактных лиц и медицинского персонала, возникновению внутрибольничных вспышек инфекционных заболевний, развитию осложнений и неблагоприятных последствий острой инфекции. Третья группа ошибок заключается в одновременном установлении двух диагнозов - ОКИ и острого хирургического или другого заболевания.

Шигеллезы характеризуются остро возникшей интоксикацией, схваткообразной болью, преимущественно в левой подвздошной области, тенезмами, многократным жидким стулом с примесью слизи и прожилок крови, тошнотой, беспокойством. Сигмовидная кишка в этом случае спазмируется, становится болезненной при пальпации. При ректороманоскопии наблюдают катаральное, флегмонозное или язвенное поражение слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Подтвердить диагноз позволяют результаты бактериологического исследования испражнений, серологическая реакция РНГА в динамике (диагностический титр — 1: 200).

Для сальмонеллеза характерны: короткий инкубационный период (от 2-3 часов до 2-3 дней), острое начало заболевания - с озноба, высокой температуры тела, многократной рвоты, схваткообразной боли в животе в месте сальмонелезного треугольника (эпигастральная, околопупочная, правая подвздошная области), признаки интоксикации и дегидратации. Стул частый, обильный, пенистый, зеленоватого цвета и с неприятным запахом. Решающее значение в установлении диагноза имеют результаты бактериологического и серологического исследований испражнений, крови, рвоты, промывных вод желудка.

Холера начинается с частого, водянистого стула, похожего на рисовый отвар. В дальнейшем с прогрессированием болезни появляется рвота «фонтаном» без тошноты, которая быстро приводит к развитию дегидратации, деминерализации, метаболического ацидоза, резкой общей слабости, клонико-тонических судорог разных групп мышц, олигоанурии, острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Возникают признаки гемоконцентрации: увеличение относительной плотности плазмы, гематокрита, вязкости крови. При установлении окончательного диагноза учитывают данные эпидемиологического анамнеза, исследований испражнений, рвоты, содержимого двенадцатиперстной кишки и объектов внешней среды на вибриофлору.

Клиника ишерихиозов зависит от группы возбудителей, которые вызвали заболевание. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) приводят к возникновению сальмонеллезоподобного синдрома, энтероинвазивные (ЭИКП) - шигеллезоподобного синдрома, энтеротоксические (ЭТКІІ) — холероподобного синдрома.

Кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами Ргоteus, Еntегоbаctег, Кlеbsielа и другими, протекают с умеренно выраженными гастроэнтеритом, интоксикацией и обезвоживанием. Решающее диагностическое значение имеют результаты бактериологического исследования испражнений, рвоты, промывных вод и серологических тестов. Информативным является выявление условно-патогенных возбудителей в монокультуре в концентрации 10⁶ и выше в 1 мл испражнений и (или) нарастания титра антител в реакции агглютинации с аутоштаммом в 2 - 4 раза и более в динамике заболевания.

Пищевые интоксикации стафилококковой этиологии отличаются коротким инкубационным периодом (несколько часов), острым началом (озноб, рвота многократная, интенсивная схваткообразная боль в эпигастрии, жидкий водянистый стул без крови), быстрым обратным развитием. Источниками передачи возбудителей и токсинов чаще всего являются молоко и молочные продукты.

Кишечный иерсиниоз связан с употреблением салатов, начинается остро с озноба, гастроэнтерита и часто сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, лимфатических узлов, кожи, суставов, легких с дальнейшим исходом в сепсис. Возможно развитие возвратно-воспалительных форм с поражением червеобразного отростка, миокарда, ЦНС в виде серозного менингита.

Кампилобактериозы в структуре кишечных инфекций имеют высокий удельный вес (5-30%). Они протекают с выраженным гастроэнтеритом или энтероколитом, обезвоживанием, а при затяжном течении сопровождаются поражением слизистых оболочек глаз, эндокардитом, чередованием поноса и запора, снижением массы тела больного. Окончательный диагноз устанавливают

на основании бактериологических и серологических методов исследования

(копро-, гемокультура, РНГА).

Ботулизм у части больных начинается с диспептического синдрома, однако вскоре понос сменяется запором, появляется неврологическая симптоматика, связанная с нейроинтоксикацией: нарушение зрения, глотания, реже - дыхания. Диагностическое значение имеют указания на употребление консервированных грибов, мяса, вяленой рыбы и других продуктов кустарного изготовления, позитивная биологическая проба на лабораторных животных (мышах).

Вирусные диарреи, вызванные рота-, энтеро-, аденовирусами, характеризуются как синдромом гастроэнтерита, так и развитием катаральных проявлений, гепато-лиенальным синдромом, генерализованной лимфаденопатией, конъюнктивитом, фарингитом, герпетической ангиной, миалгиями, миокардитом и, в некоторых случаях, развитием менингеального симптомокомплекса. Этиологический диагноз подтверждают на основании результатов вирусологических и серологических исследований.

Для амебиаза характерны постепенное начало и волнообразное течение. Боль локализуется преимущественно в правой половине живота, испражнения напоминают малиновое желе. При ректороманосконии на фоне катарального проктосимоидита обнаруживают глубокие язвы с инфильтрованными, подрытыми краями. Диагноз подтверждают выявлением в кале тканевых форм возбудителя.

Лямблиоз нередко протекает с умеренно выраженной болью в животе, преимущественно в эпигастрии, урчаньем, жидким водянистым стулом без патологических примесей. Диагноз подтверждают благодаря выявлению вегетативных форм возбудителя в содержимом двенадцатиперстной кишки, в жидком стуле или цист в оформленных испражнениях.

При балантидиазе отмечают общую слабость, головные боли, снижение аппетита, субфебрильную температура тела, боль в животе, метеоризм, понос и кровь в испражнениях. Пальпаторно обнаруживают спазмированные отдельные участки толстой кишки, увеличенную печень. В крови - лейкоцитоз, гипохромия, эозинофилия, увеличение СОЭ. Подтверждает диагноз обнаружение балантидий в испражнениях.

В последние годы существенно выросла частота отравления грибами, для которых характерны короткий (1-3 часа) инкубационный период без продрома, развитие интенсивной коликообразной боли в животе, тошноты, рвоты, частого жидкого стула. Реже наблюдают острый энтероколит, сердечно-сосудистую недостаточность, коллапс на фоне нормальной температуры тела и отсутствия синдрома общей интоксикации. В отличие от острых кишечных инфекций при отравлениях грибами развиваются повышенная потливость и слюнотечение, нервно-психические расстройства, бред, галлюцинации, гемолиз, токсичное поражение почек, печени вплоть до острой почечно-печеночной недостаточности.

При отравлении солями тяжелых металлов ( свинцом, ртутью, медью, цинком и другими) развиваются синдромы гастроэнтероколита, нейропатии, миалгии, сухость во рту, привкус металла, рвота, диарея, поражение почек, печени, миокарда, судороги на фоне нормальной температуры тела. Для установления диагноза имеют значение результаты токсикологического исследования рвоты, испражнений и крови.

Дисбактериозкишечника характеризуется чередованием поноса и запоров, постоянной тупой ноющей разлитой болью в животе, метеоризмом, субфебрилитетом, анемией, гипопротеинемией, увеличением СОЭ. Дисбактериоз чаще связан с наличием хронических заболеваний органов пищеварения, ОКИ, влиянием радионуклидов, гормональных, антибактериальных и других средств. Этиология и степень тяжести дисбактериоза кишечника устанавливают по результатам микробиологических исследований испражнений с указанием уровня обсеменения и свойств микрофлоры.

Аллергические диареи возникают после употребления молока, молочных продуктов, яиц, рыбы, креветок, цитрусовых, клубники, орехов, шоколада и других возможных аллергенов, протекают с болью в животе спастического характера, частым жидким стулом с примесью слизи, эозинофилией на фоне аллергического дерматита, полиартрита и других признаков аллергозов. Приблизительно 19-21% населения Украины страдает врожденным лактозодефицитом, что нередко является причиной развития диареи после употребления молока. С возрастом частота лактозной недостаточности растет, что сопровождается нарушением процессов всасывания, которые лежат в основе развития диареи, болью в животе на фоне нормальной температуры тела и без признаков выраженной интоксикации. Окончательный диагноз ферментопатии устанавливают на основании результатов дифференциальных углеводных нагрузок поли-, ди- и моносахаридами.

Обострения хроническихэнтероколитов обычно связаны с нарушениями диеты и протекают без повышения температуры тела и других признаков интоксикации, а также выраженной дегидратации и дисэлектролитемии. Диагноз подтверждают на основании данных анамнеза, фиброколоноскопии и исследования испражнений.

Опухоли тонкой и толстой кишки характеризуются постепенным развитием, постоянными примесями крови в испражнениях, снижением веса. Для диагностики применяют рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

В клинической практике важно вовремя распознать острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые нередко начинаются и протекают с симптоматикой ОКИ. Чаще всего приходится дифференцировать с острым аппендицитом. У некоторых больных, особенно при ретроцекальном расположении аппендикса, бывают расстройства стула без слизи и крови, частота его не превышает 5-7 раз в сутки, отсутствуют тенезмы и ложные позывы к дефекации. В отличие от ОКИ при острой хирургической патологии органов брюшной полости четко выраженны признаки термоасимметрии с высоким температурным градиентом, который имеет важное значение в дифференциальной диагностике отмеченных групп заболеваний.

Язвенный колит характеризуется более постепенным, чем ОКИ, началом, медленным течением, внекишечными проявлениями болезни, в частности полигландулярной недостаточностью, анемией, гипопротеинемией. Боль локализуется преимущественно в левой подвздошной области. В испражнениях постоянно обнаруживают примеси крови. При ФКС наблюдают повышенную ранимость слизистой оболочки, отек ее, кровоточивость, эрозии, язвы, кровь и гной в просвете кишки и пристеночно. Подтвердить диагноз также помогают результаты рентгенологического исследования толстой кишки.